◆肖像権利用の同意書◆
公益社団法人周南青年会議所（以下「貴団体」といいます。）に対し、貴団体及び貴団体が別に指定する団体が2020年11月21日に撮影した、私及び子どもの肖像等動画及び画像について、下記の定める使用範囲において無償で使用することを同意します。 また、私は子どもの親権者として同意する資格があること、および親権者全員の同意を取得していることを保証します。

【使用範囲等】
１．本動画及び本画像を使用した貴団体または貴団体が指名した者の作品が、放送・広告・印刷・商品・各種メディア（CD-ROM、インターネット等）といったあらゆる媒体で広報のため使用されること。
２．本動画及び本画像の使用地域を制限しないこと。
３．本動画及び本画像の使用期間を制限しないこと。
４．本動画及び本画像のデータ、それを出力した印刷物等の提供を求めないこと。また、本動画及び本画像を使用した貴団体または貴団体が指名した者の作品、作品の見本の提供を求めないこと。